공익제보 신고서
접수일자			접수번호					처리기간
신고자	이름			생년월일
	주소
	연락처			소속
위법행위를 하는자	이름
	소속			주소		알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재		연락처		알고 있는 경우 기재
공익제보 내용
공익제보의 취지와 이유
신분공개 동의여부	1. 위원회 조사 확인과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 우리 위원회에서 조사ㆍ확인하는 과정(내부결재 및 신고자 보호․보상 절차 포함)에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사․수사기관 조사․수사과정 귀하의 신고사건이 조사ㆍ수사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관이나 수사기관의 조사ㆍ수사 과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩(송부)하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관: 신고일: 조치결과: ) [ ] 민사․형사․행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 ( )
위와 같이 피신고자에 대하여 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 제주특별자치도감사위원장 귀하

개인정보 수집‧이용에 대한 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

가. 감사위원회는 관계법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용합니다. 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며 수집 목적이 변경될 경우 사전에 알리고 동의를 받을 예정입니다.

※ 관계법령 등 : 민원 처리에 관한 법률 및 동법 시행령, 감사위원회 조사업무 처리 규정 등

나. 조사청구서(공익제보 신고서)에 포함된 개인정보는 조사청구서(공익제보 신고서)의 접수·처리 등 소관 업무수행을 위해 행정기관에서 이용합니다. 행정기관에는 법령 또는 자치법규에 따라 행정권한이 있거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 법인·단체 또는 그 기관이나 개인이 포함됩니다.

※ ‘제주특별자치도감사위원회 조사업무 처리 규정’ 제19조(이송처리)에 따라 조사 청구한 사안을 이송할 경우, 관련 서류 일체가 관련 부서로 송부되며, 공익제보의 경우 제보자의 개인정보 등은 제외하고 송부 됩니다.

2. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 피신고자정보(성명·주소·연락처, 갑질피해 또는 제보․고발성 민원의 경우), 휴대전화번호, 전자우편

※ 부정한 방법으로 타인명의 사용 시, 주민등록법 제37조(벌칙)에 의해 처벌 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 10년

※ 감사위원회는 원칙적으로 개인정보 보존기간이 경과하거나, 처리목적이 달성된 경우에는 지체없이 개인정보를 파기합니다. 다만, 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러하지 않을 수 있습니다.

4. 동의 거부 권리 알림

민원 신청 시 수집하는 필요한 최소한의 정보 외의 개인정보 수집에 동의를 거부할 권리가 있으나 최소한의 개인정보 수집동의 거부 시에는 조사 청구(제보)가 제한됩니다.

* 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

년      월      일

성명:                    (서명)