면책심사 신청서

신 청 인		(인)
심사대상자
감사명			감사 연월일		감사자
감 사 지적사항
면책심사 신청사유	업무처리의 공공의 이익 여부
	업무를 적극적으로 처리한 결과인지 여부
	고의·중과실 존재 여부	사적인 이해관계 유무
		중대한 절차상의 하자 존재 여부
	기 타
소속기관의 장 또는 소속 부서 책임자 의견
			기관장(또는 소속 부서 책임자) 확인 (인)
※ 관련증빙서류 및 의견서 첨부 「적극행정 면책제도 운영 규정」제8조에 따라 위와 같이 면책심사를 신청합니다. 20 년 월 일 제주특별자치도감사위원회 위원장 귀하